Online-Anamnesebogen

Bitte korrigieren Sie Ihre Angaben und schicken die Ergebnisse erneut ab.
01. Waren Sie schon einmal in chiropraktischer bzw. osteopathischer Behandlung?
This question is required
02. Aus welchem Grund kommen Sie zu mir?
This question is required
03. Wie äußern sich Ihre Beschwerden?
This question is required
04. Seit wann bestehen diese Beschwerden? Gab es einen bestimmten Auslöser?
This question is required
05.1 Wie und wann treten die Schmerzen typischerweise auf?
This question is required
05.2 Der Schmerz ist schlechter bei/mit:
This question is required
05.3 Der Schmerz ist besser bei/mit:
This question is required
06.1 Wie würden Sie die Intensität Ihrer Hauptschmerzen bewerten?
(0 = kein Schmerz, 10 = extreme Schmerzen, bitte klicken Sie die entsprechende Zahl an)
Please select an option
06.2 Wie würden Sie die Intensität Ihrer Nebenschmerzen bewerten?
(0 = kein Schmerz, 10 = extreme Schmerzen, bitte kreuzen Sie die entsprechende Zahl an)
Please select an option
07. Hatten Sie in der Vergangenheit schon einmal Beschwerden mit/entlang der Wirbelsäule, des Beckens/Hüfte oder mit Gelenken der Arme oder Beine? Wenn ja, welche und wann?
This question is required
08. Gibt es Röntgenbilder, CT oder MRT? (falls ja, bitte mitbringen)
This question is required
09. Welche Schlafposition haben Sie Nachts?
This question is required
10. Seit wann haben Sie Ihre Matraze?
This question is required
11. Wie viel Sport treiben Sie durchschnittlich pro Woche?
Bennenen Sie bitte auch die entsprechenden Sportarten
This question is required
12. Tragen Sie Einlegesohlen?
This question is required
13.1 Sind Sie von einem oder mehrerer der nachfolgenden Punkte betroffen?
This question is required
13.2 Ergänzungen:
This question is required
14.1 Welche Menge der nachfolgenden Dinge nehmen Sie in etwa täglich zu sich?
Wasser / Tee
This question is required
14.2 Welche Menge der nachfolgenden Dinge nehmen Sie in etwa täglich zu sich?
Alkohol
This question is required
14.3 Welche Menge der nachfolgenden Dinge nehmen Sie in etwa täglich zu sich?
Nikotin
This question is required
15. Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Unfälle (Auto, Sport, etc)?
This question is required
16. Hatten Sie in den letzten 10 Jahren Operationen?
This question is required
17. Nehmen Sie zur Zeit Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel, etc.? Wenn ja, welche?
This question is required

1. Zur Therapie Ihrer Beschwerden ist eine chiropraktische Behandlung sinnvoll. Bei jeder Art von Behandlung gibt es Risiken, über die der Patient informiert sein muss. Mit diesem Infoblatt möchten wir Sie über die typischen Risiken der Chiropraktik aufklären, damit Sie in die Behandlung einwilligen können. Ihr Heilpraktiker hat Sie eingehend untersucht und Hinderungsgründe für eine chiropraktische Behandlung (Kontraindikationen) bereits ausgeschlossen. Welche Komplikationen können auftreten? An den Extremitäten treten bei lege artis angewandter Chiropraktik keine Risiken auf. Bei der Wirbelsäule kann man gewisse Risiken auch bei sachgemäßer Ausübung der Therapie nicht gänzlich ausschließen. Die medizinische Wissenschaft kennt heute keinen Hinweis darauf, dass eine fachgerecht ausgeführte chiropraktische Manipulation einen Bandscheibenvorfall hervorrufen kann. Ihr Heilpraktiker wird die Chiropraktik nur ausführen, wenn er bei Ihnen keine Gefahr aus den vorgenannten Risiken erkennen kann. Für den Behandlungserfolg kann er natürlich keine Garantie übernehmen. 2. Wenn Sie den Termin nicht Innerhalb von 24 std absagen, werden Ihnen die Kosten in Höhe von 90 Euro in Rechnung gestellt. Bezahlung von 90 Euro bitte in bar mitbringen. Indem Sie diese Ergebnisse abschicken, bestätigen Sie, dass sie die o.g. Fragen nach bestem Wissen beantwortet haben.

Vorname
This question is required
Nachname
This question is required
Email
This question is required
Telefonnummer
This question is required
Geburtsdatum
This question is required
Adresse (Straße, Hausnummer, PLZ und Wohnort)
This question is required